...........................................				......................................
Miejscowość, data 

..........................................

..........................................
DANE WNIOSKODAWCY

Muzeum Historyczne w Bielsku-Białej
ul. Wzgórze 16
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

	Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
•	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
•	kserokopie
•	w formie elektronicznej:
•	CD-ROM
•	inne formy:
•	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:	
•	przesłanie informacji pocztą na adres:	
•	odbiór osobiście przez wnioskodawcę.	

..............................................
Data i podpis wnioskodawcy

Muzeum w Bielsku-Białej zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej